江阳区：靶向监督 织密筑牢医保基金监管“防护网”

江潮讯（石玥）“此前被重复收取的自费诊疗费，已全部返还至患者个人账户，违规使用的医保基金也已全额清退……”近日，江阳区纪检监察干部到方山镇卫生院开展专项整改“回头看”，该院负责人现场出示退款凭证，相关问题整改已全部落实到位。

区纪检监察干部在医保窗口了解相关情况 石玥 摄

此前，江阳区纪委监委收到区医保局移送的问题线索，反映方山镇卫生院存在通过虚构彩超检查报告违规使用医保基金的问题。经调查核实后，该院负责人和相关责任人均被依规依纪严肃处理。

针对案件暴露出的医保基金日常监管漏洞，江阳区纪委监委坚持靠前监督，督促指导区医保局主动作为，引入第三方定点医疗机构专业力量，对辖区内医疗机构的住院病历和一类门诊特殊疾病认定资料进行专项核查，累计核查资料2200余份，全力排查违规使用医保基金隐患，及时移送问题线索。同时，推动医疗机构立行立改，督促区医保局建立完善定点管理、联席会议等55项制度机制，构建专家查、部门管、制度防的监管闭环。

“医保基金是群众的‘看病钱’‘救命钱’，守牢基金安全红线就是守住最基本的民生底线。”江阳区纪委监委相关负责人表示，自医保基金管理领域突出问题专项整治开展以来，区纪委监委牵头组建由多部门骨干组成的工作专班，聚焦“欺诈骗保及违规使用基金、监管履职不力、机制运行不畅”三个整治重点靶向发力，全力织密筑牢医保基金监管“防护网”。

针对医保基金管理涉及职能部门多、运行链条长、风险点位分散的特点，江阳区纪委监委牵头召集医保、卫健、市场监管等相关责任部门会商研判，进一步厘清8个责任部门的10项具体任务，建立健全信息共享、联合检查、线索移送、联合惩戒四项协同机制，不定期会商研判、通报典型违纪违法案例、滚动排查风险隐患，有效破解跨部门监管协同难题，把监督探头深度延伸到源头预防、过程监管、末端整治全过程。截至目前，已累计开展多部门联合专项检查3次，接收各职能部门移送问题线索39条。

为破解传统人工排查模式覆盖范围有限、精准度不足的短板，专班创新实施链条式、数据式、“小切口”的风险排查机制，将医保经办机构、各类定点医药机构、精神病专科医疗机构列为重点监督对象，把基金审核、待遇报销、两定机构费用拨付、违规处理全流程纳入常态化监督范畴。依托医保智能监控系统，运用大数据精准筛查异常结算数据和可疑问题线索；同时聚焦村卫生室违规操作“小切口”，紧盯药品购销存管理规范性、处方开具规范性、结算真实性等环节，重点纠治拒刷医保、欺诈骗保、倒卖“回流药”等群众身边的不正之风和腐败问题。

区纪检监察干部在医保窗口了解相关情况 石玥 摄

专项整治推进过程中，该区全面起底梳理2024年以来医保领域问题线索，紧扣医保经办审核、基金资金流向、部门监管履职等风险环节，对13条重点线索开展靶向深度核查，严肃查处虚假住院、挂床住院、分解收费、串换药品耗材、过度诊疗等违规行为。

今年以来，全区已累计立案查处医保基金管理领域违纪违规案件8件，给予党纪政务处分3人，针对性制发纪检监察建议书3份，推动个案整改成效向全域系统治理持续转化。

“下一步，我们将持续巩固专项整治成果，做深做实案件查办‘后半篇文章’，以精准有力的常态化监督，切实守护好广大群众的切身利益。”该区纪委监委有关负责人表示。