医保政策常见问题解答

一、2025年城乡居民医保标准400元/人，比上年增加20元/人，请问:城乡居民医保的缴费标准为什么年年上涨?

其缴费标准制定的依据主要是什么?

答：根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》文件精神，各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，同时，居民个人缴费增幅适当降低，财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，达到每人每年不低于670元和400元。这是自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助增加标准，对于符合条件的特殊人员，国家对其居民医保的个人缴费部分给予全额或部分补助。

需要大家关注的是，在人均预期寿命不断增长、医疗消费水平持续提升、参保人员健康意识和就医需求不断增强的背景下，合理提高个人缴费和财政补助标准是巩固提升医疗保障待遇水平和确保制度平稳运行的客观需要。目前，我国医保目录内药品已达3088种，覆盖了公立医疗机构用药90%以上，许多肿瘤靶向新药好药在国内上市后不久就可以按规定纳入医保目录。

缴费标准制定依据：城乡居民基本医疗保险制度实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，是国家医保局会同财政部、国家税务总局根据上一年我国经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入、医疗费用支出等因素综合制定的。

二、医保待遇等待期怎么规定？生病后再参保能马上享受报销待遇吗？

答：医保待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定在集中征缴期内及时参保缴费和断缴再参保，导致无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受，这段时间即医保待遇等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销，需要参保人自己承担。

根据国务院办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）文件精神，基本医疗保险参保设置“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。明确自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。未连续参保的，每多断缴1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。考虑到参保人实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。

实际上，设置等待期是对所有参保人的保护。如果不采取必要的保护措施，就可能有部分人员选择性参保缴费，在健康时不参保不缴费不做贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是极不公平的。因此着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。而且这一规定有广泛的实践基础，大多数的医保统筹地区已在居民医保制度实践中对断缴人员和没有在集中参保期缴费人员设置了待遇等待期。

三、中小学校组织动员学生参加居民医保有政策依据吗？

答：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。《指导意见》规定：教育部门积极配合医保部门，加强工作协同与数据共享，不断提高学生基本医保参保水平，不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。《四川省教育厅关于切实规范涉教保险管理工作的通知》（川教〔2022〕52号）文件明确提出，将学生纳入城乡居民基本医疗保险范围是国家为保障学生基本医疗需求做出的制度安排。《四川省发展和改革委员会 四川省教育厅关于加强公办中小学服务性收费和代收费管理工作的通知》（川发改价格〔2024〕225号）文件指出，基本医疗保险费：学校按市（州）政府确定标准按实代收取。

将学生纳入城乡居民基本医疗保险范围是国家为保障学生基本医疗需求做出的制度安排，学校宣传动员学生参加居民医保符合国家法律和相关政策要求，是教育部门与医保部门的工作协同。

四、职工医保是如何进行外配处方管理的？

答：规范外配处方管理可以保障群众用药安全，维护群众健康权益和医保基金安全。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）、《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）文件规定，职工医保的门诊统筹、单行支付和高值药品等由统筹基金支付的药品费用，都需要凭医生处方或住院医嘱才能报销。患者可凭定点医院出具的外配处方（包括纸质和电子处方，病情稳定的慢性病患者可开具长达3个月的长期处方），到市内开设统筹报销的定点零售药店直接购药结算。

同时，我市正抓紧推进电子处方中心接入工作，要求各医药机构加快纳入电子处方中心处方流转，并协调卫健部门为有需要的参保人落实家庭医生提供门诊就医服务，鼓励和引导医疗机构增设便民/全科门诊等，通过各种配套举措，加强外配处方规范性，尽可能地便利参保群众就医购药。

五、城乡居民医保的“三重保障制度”具体是什么？

答：城乡居民医保“三重保障制度”是由基本医疗保险、大病保险、医疗救助共同构成的多层次保障体系。其中，基本医疗保险涵盖了门诊、慢特病、住院治疗，比如：普通门诊年度支付限额为130元/人，Ⅰ类门诊慢特病年度支付限额最高的病种为3600元/人，Ⅱ类门诊慢特病报销比例为75%，住院报销比例最高达到90%，年度支付限额为18万元。大病保险是居民基本医疗保险的有益补充，大病保险资金从居民医保基金中划拨，个人不另行缴费，对起付标准以上的住院医疗费用按60%—80%比例分段报销。参保人员中的救助对象可享受医疗救助，包括特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等六类，在基本医疗保险及大病保险以外，根据其类别予以不同程度的门诊、特殊疾病、住院救助、大病保险倾斜支付、倾斜救助等支持政策。比如，特困人员、孤儿有500元/年的普通门诊救助，并享受门诊特殊疾病及住院全额救助，其他人员可享受8000元到12000元/年不等的住院救助，以及15000元/年的倾斜救助。

六、参保人员如何进行异地就医结算?

答：参保人员跨省异地就医时，可通过四川医保公共服务APP、国家医保服务平台APP等小程序线上进行备案，备案后参保人员可凭医保电子凭证或社会保障卡实现异地就医直接联网结算，免去个人资金垫付的压力和往返报销的不便。

七、普通消费者该如何利用追溯码维护自己的合法权益？

答：追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。医保参保人购药时可以通过“五步法”，用好药品追溯码，可以及时发现“回流药”等违法行为，维护自己的权益：

第一步，保留医院的结算单或者药店的购药发票。鉴于购药发票大多是热敏纸，字迹很容易消失，建议在发票上的药名后，用黑色字迹中性笔标注上该药品的追溯码，然后手机拍照留存。第二步，药吃完后，把药盒上带有追溯码的部分连同药盒正面剪下来留存，避免保存整个药盒过于占地方。第三步，吃不完或者过期不能吃的药，一定不能整盒扔掉，不仅要把药盒剪角，而且要把内部成板的药物剪开，防止被不法分子捡到后转卖。如果有时间，还可以把每一粒药剥离出来后再扔到指定的有害垃圾收集处。第四步，持续关注国家医保局微信公众号或当地医保APP。国家医保局已全面推动医保药品追溯码信息采集应用工作，后续将陆续发布有关医保药品重复追溯码的相关信息。第五步，一旦发现自己所购医保药品的追溯码与国家医保局发布的重复追溯码信息相同，或者医保APP上提示您药品追溯码有疑问，那表明该药有可能是“回流药”或者假药。可以拿着剪下来的包含追溯码的部分药盒，连同留存的发票或发票照片，到购药的医院或者药店去沟通并获取解释，对确认的违法行为可以依法主张惩罚性赔偿，维护参保合法权益。

同时，医保部门通过采集大量的追溯码数据，可以精准发现和

打击“回流药”、药品被“串换”销售等违法行为，保障医保基金安全‌。

八、“医保支付方式改革”是什么？

答：党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确要求深化医保支付方式改革。我们看病就医，费用主要由医保基金和个人共同支付给医疗机构，医保基金主要为治疗过程付费，还是为治疗结果付费，会对诊疗行为、医疗费用、资源配置等产生重要影响。

目前，我国正在持续深化医保支付方式改革，以进一步规范诊疗行为、优化资源配置。改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。采取DIP方式付费是其中一个重要模式，医保、医疗双方用治疗多少病种、病种的难易程度如何来对话，使医疗服务可量化、可比较。

DIP即“按病种分值付费”，是利用大数据优势所建立的医保支付的管理体系，根据费用情况，给每个病种赋予一定的分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，再根据医保年度预算总额和所有病种的总分值，计算出一个统筹区的分值点值，分值点值代表了一分值对应的金额。DIP付费可以降低住院次均费用从而减轻患者医疗费用负担，促进医疗机构运营向精细化转变，提升医保基金使用效能，是落实医保住院支付方式改革的重要举措。截至目前，我区纳入DIP管理定点医疗机构覆盖率已达到93.75%。

九、医保基金监管主要有哪些方式？群众发现违规使用医保基金如何投诉举报？

答：医保基金监管是守护好群众“看病钱”、“救命钱”的重要手段，各级医疗保障部门主要从“点、线、面”几个层面开展工作。“点”即国家和省医保局组织的飞行检查；“线”即市级以上医保局针对某类违规实施的专项整治；“面”即区县医保局对辖区定点医药机构开展的日常监管。目前，国家、省市医保局从大数据入手，建立“反欺诈模型”，不定期下发疑点线索和数据，由区县完成核查处理；区县日常通过线上“智能审核”、“智能监控”，线下现场检查，实现监管全覆盖。医保违规可分为一般违规、严重违规（骗保）、医保管理三类问题，医疗保障部门对一般违规鼓励定点医药机构自查自纠，对骗保行为坚决严厉打击。今年以来，国家医保局重拳出击，飞行检查总量超前五年总和，2024年10月-2025年1月，在全国范围开展打击欺诈骗保“百日行动”，形成医保基金严管严处高压态势。

根据国家医保局、财政部联合制定的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过 20万元，最低不少于 200 元。群众发现定点医药机构违法违规使用医保基金行为，可到辖区医保局办公场所或通过公布的医保局举报投诉电话进行举报（江阳区医保举报电话为：0830- 3123428）。